Patientenanmeldung

Persönliche Daten

Weitere Informationen

Bericht an Hausarzt * JaNein

Hausarztmodell (HNO) * JaNein

Entfällt für deutsche Patienten - bitte "Nein" wählen

Falls nicht volljährig

Angaben zur Versicherung

Einweisungsgrund Bitte entsprechenden Teil ausfüllen

KrankheitUnfall

Deutsche Patienten kreuzen bitte „Allgemein“ an wenn Sie gesetzlich versichert sind und „Privat“ wenn sie Privat versichert sind.

Deutsche Patienten kreuzen „Allgemein“ an wenn es sich um einen Arbeitsunfall handelte, der über die Berufsgenossenschaft versichert ist.

Weitere Angaben

Vorhandene Voruntersuchungen

JaNein

Abschluss

Ich nehme zur Kenntnis, dass der einweisende Arzt sowie berührte Versicherer mit Daten bedient werden. Versicherer benötigen die Daten für die Festsetzung des Leistungsanspruchs. Ich erkläre mich mit der Speicherung, Verarbeitung und Weiterverarbeitung meiner persönlicher Daten einverstanden.

Zusätzlich nehme ich zur Kenntnis, dass bei einer fraglichen Übernahme der Leistungen durch die Unfallversicherung, die Rechnung direkt meiner Krankenkasse oder mir selbst in Rechnung gestellt wird.

Termine, welche nicht mindestens 24 Stunden vorher abgesagt wurden, werden privat in Rechnung gestellt. Wir bitten hier um Ihr Verständnis.

Hiermit akzeptiere ich die oben stehenden Informationen

Bildmaterial, welches während der Behandlung von mir angefertigt wird, darf von der ALTIUS Swiss Sportmed Center AG für interne und externe Zwecke verwendet werden (wissenschaftliche Publikationen, Homepage, Vorträge etc.).

JaNein

Hinweis für deutsche Patienten:

Die Kosten für eine ambulante Untersuchung/Beratung/Behandlung bei uns werden in aller Regel von den privaten Versicherungen vollständig und von den gesetzlichen Krankenkassen zu 60-80% übernommen. Sie bekommen im Nachgang der Untersuchung bei uns eine Rechnung, die Sie bei Ihrer Versicherung einreichen. Gesetzlich Versicherte bringen idealerweise zum Untersuchungstermin direkt das Formlar E 112 ihrer Krankenkasse mit, was Ihnen den Prozess erleichtern wird.